Interview Sheetオンライン問診票 – 精密検査

精密検査用オンライン問診票

下記の質問は、あなた様を把握する上で、重要な参考資料となりますので、正確にご記入ください。
尚、あなた様の情報は決して公開することはございませんので、ご安心ください。

    名前

    フリガナ

    メールアドレス

    電話番号

    前回相談時期

    気になっていることをどのように治したいか詳しく・具体的にご記入下さい。

    選択肢のある項目はいずれかのご希望されるものを選択してください。
    また、その各項目に[1 - 5]の優先順位をご記入下さい。

    • 矯正は部分矯正がいい

      ※優先度

    • 矯正装置はインビザラインがいい

      ※優先度

    • オーソパルスを併用して、治療期間の短縮と治療中の痛みを軽減させたい。
      ※優先度
    • 親知らずは抜きたい

      ※優先度

    • 小臼歯（前から4.5番目の歯）は抜いてもよい
      「抜きたくない」を選択された方、以下のいずれかを選択して下さい。

      ※優先度

    • 非抜歯により治療期間が長くなってもよい

      ※優先度

    • 治療期間を短縮し、より良い仕上がりにするためにインプラント矯正をしたい

      ※優先度

    • 出っ歯を引っ込めたい

      ※優先度

    • 口元をEラインまで引っ込めたい

      ※優先度

    • 受け口を引っ込めたい

      ※優先度

    • ガミー（歯ぐきの見え方）を改善したい

      ※優先度

    • 歯の色を白くしたい

      ※優先度

    • 顔貌の改善の為には上顎や下顎を切る外科手術（２～３週間の入院が必要）をやりたい

      ※優先度

    発音しにくい言葉はありますか？

    具体的な言葉

    舌足らずと言われたことがありますか？

    歯磨きは１日どのくらいしていますか？

    1日 回

    顔や歯を強く打ったことはありますか？

    いつ頃ですか？

    口の中を手術したことがありますか？

    何の手術ですか？

    あごがカクカク鳴ったり、ザラザラ音がしたりしますか？

    あごの痛みはありますか？

    歯ぎしりやくいしばりをよくしますか？

    現在または過去において、癖があるものにチェックをつけてください。

    複数回答可

    指しゃぶり: いつ頃までですか？
    歯を食いしばっている: どんな時ですか？

    心臓・肝臓・腎臓を患ったことはありますか？

    ご本人またはご家族の中で肝炎の方はいますか？

    どなたですか？:

    特定のお薬で、発疹や体の具合が悪くなったことはありますか？

    薬名:

    歯科麻酔をして、気分が悪くなったことがありますか？

    今までに大きな病気やけがをされたことはありますか？

    いつ頃？:
    病名:

    精神科及び心療内科を受診されたことはありますか？

    いつ頃？:
    病名:

    抜歯や怪我などで出血したときに、血が止まりにくいことはありますか？

    アレルギーはありますか？

    アレルゲン(金属名・食品名・薬名・その他):

    ぜんそくはありますか？

    現在、治療中の病気などありますか？

    病名:

    現在、服用しているお薬はありますか？

    薬名:

    ご希望のお支払い方法

    ご心配なこと・ご質問等ございましたらご記入ください。

    検査後、治療を開始されず1年経過した場合、お口の中の状態が変わっていることがありますので、再検査となります。
    ご了承いただきますよう、よろしくお願いいたします。再検査代￥50,000（＋税）
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