Interview Sheetオンライン問診票 – 精密検査 精密検査用オンライン問診票 下記の質問は、あなた様を把握する上で、重要な参考資料となりますので、正確にご記入ください。尚、あなた様の情報は決して公開することはございませんので、ご安心ください。 名前 フリガナ メールアドレス 電話番号 前回相談時期 1週間以内1ヶ月以内1〜2ヶ月前2〜3ヶ月前3〜4ヶ月前4ヶ月以上前 気になっていることをどのように治したいか詳しく・具体的にご記入下さい。 選択肢のある項目はいずれかのご希望されるものを選択してください。また、その各項目に[1 - 5]の優先順位をご記入下さい。 矯正は部分矯正がいい 部分矯正がいい全体矯正がいい両方見比べたい ※優先度 高い(最優先)やや高い普通やや低い低い(特に気にしていない) 矯正装置はインビザラインがいい インビザラインがいいハイブリッドがいい ※優先度 高い(最優先)やや高い普通やや低い低い(特に気にしていない) オーソパルスを併用して、治療期間の短縮と治療中の痛みを軽減させたい。※優先度 高い(最優先)やや高い普通やや低い低い(特に気にしていない) 親知らずは抜きたい 抜きたい抜きたくない必要であればやむを得ない抜歯済み ※優先度 高い(最優先)やや高い普通やや低い低い(特に気にしていない) 小臼歯（前から4.5番目の歯）は抜いてもよい 抜いてもよい抜きたくない必要であればやむを得ない 「抜きたくない」を選択された方、以下のいずれかを選択して下さい。 口元が出てしまうとしても歯は抜きたくない口元が出てしまうなら歯を抜いてもよいどちらともいえない ※優先度 高い(最優先)やや高い普通やや低い低い(特に気にしていない) 非抜歯により治療期間が長くなってもよい 良い困るどちらともいえない ※優先度 高い(最優先)やや高い普通やや低い低い(特に気にしていない) 治療期間を短縮し、より良い仕上がりにするためにインプラント矯正をしたい インプラント矯正をしたいインプラント矯正はしたくない必要であればやむを得ない ※優先度 高い(最優先)やや高い普通やや低い低い(特に気にしていない) 出っ歯を引っ込めたい 引っ込めたい少し引っ込めたい気にしていない ※優先度 高い(最優先)やや高い普通やや低い低い(特に気にしていない) 口元をEラインまで引っ込めたい 引っ込めたい気にしていない ※優先度 高い(最優先)やや高い普通やや低い低い(特に気にしていない) 受け口を引っ込めたい 引っ込めたい少し引っ込めたい気にしていない ※優先度 高い(最優先)やや高い普通やや低い低い(特に気にしていない) ガミー（歯ぐきの見え方）を改善したい 改善したい少し改善したい気にしていない ※優先度 高い(最優先)やや高い普通やや低い低い(特に気にしていない) 歯の色を白くしたい したいしたくない気にしていない ※優先度 高い(最優先)やや高い普通やや低い低い(特に気にしていない) 顔貌の改善の為には上顎や下顎を切る外科手術（２～３週間の入院が必要）をやりたい やりたいやりたくないどちらともいえない ※優先度 高い(最優先)やや高い普通やや低い低い(特に気にしていない) 発音しにくい言葉はありますか？ いいえはい 具体的な言葉 舌足らずと言われたことがありますか？ いいえはい 歯磨きは１日どのくらいしていますか？ 1日 回 朝昼夜食後必ず 顔や歯を強く打ったことはありますか？ いいえはい いつ頃ですか？ 口の中を手術したことがありますか？ いいえはい 何の手術ですか？ あごがカクカク鳴ったり、ザラザラ音がしたりしますか？ いいえはい カクカクザラザラ両方 あごの痛みはありますか？ いいえはい 歯ぎしりやくいしばりをよくしますか？ いいえはい 歯ぎしりくいしばり両方 現在または過去において、癖があるものにチェックをつけてください。 複数回答可 指しゃぶり（つめ・唇・舌・その他のもの）を噛んだり、吸ったりするいびき歯を食いしばっている睡眠時、特定の姿勢をとって寝る歯ぎしり普段口をあけている口をあけて寝ている 指しゃぶり: いつ頃までですか？ 歯を食いしばっている: どんな時ですか？ 心臓・肝臓・腎臓を患ったことはありますか？ いいえはい 心臓肝臓腎臓 ご本人またはご家族の中で肝炎の方はいますか？ いいえはい どなたですか？: 特定のお薬で、発疹や体の具合が悪くなったことはありますか？ いいえはい 薬名: 歯科麻酔をして、気分が悪くなったことがありますか？ いいえはい 今までに大きな病気やけがをされたことはありますか？ いいえはい いつ頃？: 病名: 精神科及び心療内科を受診されたことはありますか？ いいえはい いつ頃？: 病名: 抜歯や怪我などで出血したときに、血が止まりにくいことはありますか？ いいえはい アレルギーはありますか？ いいえはい アレルゲン(金属名・食品名・薬名・その他): ぜんそくはありますか？ いいえはい 現在、治療中の病気などありますか？ いいえはい 病名: 現在、服用しているお薬はありますか？ いいえはい 薬名: ご希望のお支払い方法 デンタルローン現金クレジットカード（Visa or Master）銀行振込 ご心配なこと・ご質問等ございましたらご記入ください。 検査後、治療を開始されず1年経過した場合、お口の中の状態が変わっていることがありますので、再検査となります。ご了承いただきますよう、よろしくお願いいたします。再検査代￥50,000（＋税） This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.
