Interview Sheetオンライン問診票

オンライン問診票

下記の質問は、あなた様を把握する上で、重要な参考資料となりますので、正確にご記入ください。
尚、あなた様の情報は決して公開することはございませんので、ご安心ください。

名前

フリガナ

メールアドレス

郵便番号

住所

電話番号

生年月日

妊娠に関して

妊娠ヶ月

職業


その他:

転居または転勤の可能性

いつ頃

学生の方・未成年の方ですか

学生の方・未成年の方は必ずご記入下さい

保護者氏名

フリガナ

続柄

郵便番号

住所

電話番号

職業

その他:

当院をどちらでお知りになりましたか?

複数回答可

ご紹介医院名
ご紹介様名

当院でカウンセリングを受けてみようと思われた理由を教えてください

複数回答可

その他:

ご希望の矯正治療について教えて下さい

複数回答可

ご希望の矯正

ご希望の矯正装置

ご希望の治療期間


今回、矯正治療をしようと思われたきっかけを教えて下さい

複数回答可

その他:

過去に矯正治療をしたことがありますか?

いつ頃

現在、かかりつけの歯科医院はありますか?また、治療中の歯はありますか?

部位

矯正治療に関して不安に思われることがあれば教えて下さい

複数回答可

その他:

以前に、歯科医院などで矯正相談をしたことはありますか?

何件?

はいと答えられた方へ

差し支えなければ、歯科医院名、および治療方法や期間についての説明など分かる範囲で教えてください。


歯並びで気になっていることを具体的に教えて下さい

複数回答可

より具体的に教えて下さい

例: 下の前歯が重なっていて綺麗に磨けない

気になっていることをどのように治したいですか?

例: 出っ歯をEラインまで綺麗に引っ込めたい


費用や支払回数のご希望を教えて下さい

複数回答可
(1)治療料金
例) 70万〜100万

(2)お支払い回数


精密検査のご希望を教えて下さい


下記の診療科に、過去にかかったことがありますか? あるいは、現在かかっていますか?

複数回答可

上記に印をつけた科での病名・症状を教えて下さい。また、服用中の薬はありますか?

病名

薬名


アレルギーはありますか?

食べ物
種類
薬名
金属
種類
その他のアレルギー


ご希望の通院日・時間

平日午前

平日午後

土曜午前

土曜午後

日曜午前

日曜午後


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